Эректильная дисфункция размышления на тему

Больше половины мужчин во всем мире страдают от эректильной дисфункции. При этом, если раньше было принято считать симптомом заболевания только невозможность добиться или удерживать возбужденное состояние мужского органа во время полового акта, то сейчас к легкой степени эректильной дисфункции относят и такие явления как аноргазмия, снижение либидо, невозможность достичь и ускоренное семяизвержения и так далее.

Эректильная дисфункция – довольно сенситивная тема не только для мужчин, но и их партнерш. Врачи всего мира утверждают, что в лечении этого заболевания наиболее эффективно работает связка: мужчина – партнерша – врач. Несмотря на то, что эректильная дисфункция эффективно лечится, часто путь к врачу занимает больше времени, чем время избавления от недуга.

Интересно, что лечение эректильной дисфункции появилось совсем недавно. Проблемой всерьез занялись медики только начиная с середины 20 века, тогда нарушения эрекции лечили с помощью хрящевых имплантов, афродизиаков или инъекций, что было болезненно и не всегда эффективно. 

Начиная с 1998 года, благодаря открытию действующего вещества силденафила — ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5), таблетированная форма этого препарата стала золотым стандартом лечения эректильной дисфункции. Медицина не знает случаев, когда одно открытие так кардинально меняло взгляды и вектор направления в лечении того или иного заболевания. На сегодня силденафил — один из самых изученных препаратов от нарушений потенции, множественные клинические исследования его применения доказали безопасность применении, а также эффективность не зависимо от причины возникновения эректильной дисфункции.

Насколько целесообразно всем без исключения назначать силденафил? Об этом статья кандидата медицинских наук П.Раснера и доцента медицинских наук и профессора Кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России Д.Пушкарь
«Эректильная дисфункция — разные решения одной проблемы, или размышления на заданную тему».

Эректильная дисфункция (ЭД) и преждевременная эякуляция (ПЭ) — это две основные жалобы, встречающиеся в мужской сексуальной медицине. Эректильная дисфункция — проблема весьма деликатная, и далеко не каждый мужчина решится поведать о ней врачу. Подобная неприятность может произойти в любом возрасте, и плохая эрекция нередко становится настоящей трагедией для представителей сильного пола. Дисбаланс в семейной жизни может стать причиной серьезного снижения качества жизни, появления проблем на работе и даже развития тяжелой депрессии.

Об эректильной дисфункции говорят, когда мужчина испытывает затруднения в достижении или сохранности достаточной ригидности полового члена на протяжении всего полового акта или на любом из его этапов. Наряду с невозможностью достижения эрекции и недостаточной твердостью полового члена еще одним ранним признаком развития ЭД может являться сокращение продолжительности эрекции. В этом случае у мужчины сначала возникает эрекция, однако она не сохраняется достаточно долго для приносящего удовлетворение полового акта.

Понимание проблемы ЭД претерпело существенные изменения в последние годы. Если ранее мы в основном говорили о пациентах, не способных достичь адекватной по качеству и продолжительности эрекции, то сейчас категорию пациентов с ЭД дополнила значительная по численности группа пациентов, которые высказывают недовольство низкой частотой сексуальной жизни. У этой категории больных эрекция возникает, но не так регулярно, как им бы хотелось. Многие специалисты в течение последних лет ведут дискуссии о том, как относиться к подобным жалобам о недостаточной половой активности. Сложность ее интерпретации заключается в общепринятом отсутствии понятия нормальной частоты сексуальной активности. Этот показатель имеет ярко выраженный индивидуальный характер и зависит от многих причин — возраста пациента, общего состояния его здоровья, половой конституции и присутствия внешних сексуальных раздражителей. Как бы то ни было, на приеме врач все чаще сталкивается с ситуацией, когда пациент просит его «усилить» или «укрепить» его сексуальное здоровье. В таком случае уместно будет говорить об «относительной ЭД». В большинстве случаев врач на основании своего опыта может сам оценить «уместность» жалоб пациента и в случае их неадекватности привлечь в качестве союзника сексолога и психотерапевта. Тем не менее в большинстве случаев предъявляемые пациентом претензии вполне обоснованы и являются основанием для более широкой трактовки понятия ЭД. Тем более что все возможности для лечения в настоящее время имеются.

Несмотря на продолжительную историю развития этого направления в медицине вообще и в урологии в частности, серьезный прогресс в решении проблемы эректильной дисфункции наметился лишь во второй половине ХХ в. До 1960-х гг. все сводилось к применению «народных средств», включавших целый список исторически известных афродизиаков и т.д. На этом фоне появлялись отдельные публикации хирургов-экспериментаторов, выполнявших попытки имплантации различных материалов в кавернозные тела. Так, в 1936 г. выдающийся российский хирург Н.А. Богораз впервые в мире выполнил эндофалопротезирование хрящевой пластинки, взятой из Х ребра больного. Аутохрящ 8 см помещался между пещеристыми телами вдоль перегородки под белочную оболочку и выполнял роль своеобразной шины. Сегодня такие методы лечения представляют только исторический интерес. Несмотря на высокую травматичность и отнюдь не удовлетворительную эффективность этих методов, именно с середины ХХ в. андрология ведет отсчет современного периода борьбы за сексуальное здоровье мужчин. 1960-е гг. — время появления вакуумных устройств — первых «неоперативных» методов коррекции ЭД. Часть из подобных устройств до сих пор используется некоторыми из наших пациентов… Следующая декада — время увлечения имплантами. Технология, наконец, предоставила врачам возможность использовать синтетические протезы, достаточно инертные, чтобы не вызывать перипротезного воспаления. Собственно медикаментозная терапия ЭД появилась лишь в 1980-х гг. Методики, предусматривающие введение вазоактивных препаратов в кавернозные тела (интракавернозные инъекции), используются и в наше время. Следует отметить, что фармакология сделала серьезный скачок, позволивший добиться существенного снижения риска развития приапизма — наиболее грозного осложнения интракавернозного введения препаратов. Профиль безопасности современных средств для интракавернозных инъекций выгодно отличается от такового у препаратов, применявшихся в 1980-е. Теория сосудистого генеза ЭД, и в частности «проксимальной венозной утечки», индуцировала популяризацию реконструктивных вмешательств на сосудах таза и полового члена. Сегодня они применяются в отдельных случаях артериальной недостаточности, при этом легирование вен признано малоэффективной методикой.

Появление ингибиторов ФДЭ-5 в корне изменило принципы лечения ЭД.

Поворотным моментом можно считать 1998 г., когда первый препарат этой группы — силденафил, стал доступен урологам всего мира. В лечении ЭД началась эра ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5), абсолютное доминирование которых среди всех средств для лечения ЭД продолжается до настоящего времени. Редко когда появление нового класса препаратов так быстро и безвозвратно меняло стандарты лечения пациентов с той или иной нозологией. Эндофалопротезирование и вакуумная терапия мгновенно потеряли свою популярность. Препараты группы иФДЭ-5 оказались эффективны у большинства пациентов независимо от причины ЭД, возраста, сопутствующих заболеваний и т.д. В первые годы вера в их потенциал была столь велика, что многие специалисты ставили под сомнение даже необходимость детального обследования пациента, мотивируя свое мнение уникальным универсализмом нового метода лечения. По мере накопления знаний о фармакодинамике, эффективности и безопасности иФДЭ-5, список которых существенно расширился и продолжает дополняться новыми названиями, их главенствующая роль в алгоритме лечения пациентов с ЭД перестала оспариваться, но вместе с тем были сформулированы показания и для альтернативных методов лечения. О правильном алгоритме обследования и лечения пациентов с ЭД и пойдет речь дальше в нашей статье.

Мнение о причинах развития ЭД тоже стремительно менялось. Сегодня принято считать, что эректильная дисфункция может быть психологической (психогенной) — не более чем в 20% случаев, органической и/или смешанной у большинства пациентов. Ниже приведены некоторые вероятные причины ЭД, на которые врач обязан обратить внимание при сборе анамнеза и выборе лечебной тактики.

Причинами эректильной дисфункции органического характера являются:

  • сопутствующие заболевания и состояния — грипп, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая почечная недостаточность (ХПН), заболевания печени, болезнь Паркинсона (паркинсонизм), атеросклероз;
  •  осложнения после операции и травм яичек, полового члена, органов таза или позвоночника, крупных кровеносных сосудов;
  • курение; чрезмерное употребление алкогольных напитков;
  • употребление наркотиков;
  • нехватка тестостерона (гипогонадизм), синдром гиперпролактинемии с аденомой (микроаденомой) гипофиза, дисфункция щитовидной железы;
  • лекарственные препараты, применяемые от депрессии; применение бета-блокаторов для лечения высокого артериального давления; мочегонные препараты; гормоны и т.д.

Психологическая (психогенная) эректильная дисфункция

Чаще всего ЭД имеет смешанный характер, причем психологические причины заболевания в основном имеют вторичный характер.

Элементами психогенной эректильной дисфункции являются:

  • сознательное желание избегать сексуального возбуждения;
  • чувство страха и боязнь невозможности совершить (завершить) половой акт;
  • депрессия; интеллектуальная усталость;
  • отсутствие сексуального интереса к партнеру.

Обсуждая ЭД, нельзя не сказать несколько слов об эпидемиологии… Результаты многих международных многоцентровых исследований указывают на высокую распространенность и частоту возникновения ЭД по всему миру. Эректильная дисфункция встречается у 52% мужчин в возрасте 40-70 лет: 17,2% из них страдают ЭД легкой степени, 25,2% — средней степени, 9,6% — тяжелой степени. При исследовании мужчин от 30 до 80 лет частота ЭД была 19,2. Частота новых случаев эректильной дисфункции на 1 тыс. мужчин составила 65,6 случая в Бразилии, 19,2 в Дании и 26 в исследовании MMAS. Частота этого расстройства увеличивается с возрастом: в 40-50 лет его выявляют у 40% мужчин, в 50-60 лет — практически у половины обследованных (48-57%), а в старшей возрастной группе этим расстройством страдают более 70% мужчин. Среди курильщиков ЭД встречается на 15-20% чаще, чем среди некурящих мужчин.

  • Появление ингибиторов ФДЭ-5 в корне изменило принципы лечения ЭД. 

Поворотным моментом можно считать 1998 г., когда первый препарат этой группы — силденафил, стал доступен урологам всего мира

Факторы риска возникновения эректильной дисфункции аналогичны таковым для сердечно-сосудистых заболеваний (например, отсутствие физической активности, ожирение, курение, гиперхолестеринемия и метаболический синдром), сахарный диабет; некоторые из них могут быть модифицированы. При СД эректильная дисфункция развивается втрое чаще и на 10-15 лет раньше, чем в относительно здоровой популяции. Основные причины поражения пениальных артерий при СД — диабетическая полинейропатия и микро-ангиопатии. Более того, мужчины с легкой ЭД имеют факторы риска, сходные с таковыми для ЭД в целом. Таким образом, легкая ЭД — это важный индикатор риска проявления сопутствующего первопричинного заболевания. Мужчин, жалующихся на легкую ЭД, необходимо соответствующим образом обследовать (на наличие предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям). Этот факт стал поводом для активного сотрудничества урологов с терапевтами и кардиологами, использующими первую манифестацию

ЭД как неоспоримое доказательство необходимости детального кардиологического обследования. В последние 10 лет сформировалась теория, согласно которой и ИБС, и ЭД являются проявлением эндотелиальной недостаточности. Здоровый эндотелий обладает целым рядом разнообразных функций, однако в современной научной литературе под эндотелиальной дисфункцией понимают нарушение баланса между выделяемыми эндотелиальными клетками вазодилататорами и вазоконстрикторами с преобладанием последних. Появляется все больше доказательств того, что ЭД может быть ранним проявлением ишемической болезни сердца и болезни периферических артерий; таким образом, ЭД не следует рассматривать только с точки зрения QoL, но также считать возможным предупредительным сигналом о наличии сердечно-сосудистого заболевания.

Как правило, современные методы обеспечивают возможность для успешного лечения ЭД, но редко позволяют от нее окончательно излечиться. Исключением являются психогенная, посттравматическая и сосудистая ЭД у молодых пациентов, а также ЭД, вызванная гормональными нарушениями (например, гипогонадизм и гиперпролактинемия) и индуцированная приемом угнетающих эректильную функцию лекарств. В этих случаях устранение причины появления ЭД может быстро привести к полному излечению.

Обследование больных ЭД должно быть направлено на выявление этиологических факторов (краткий список смотри выше). Тем не менее большинство мужчин с ЭД получают лечение, не влияющее на причины ее возникновения, но эффективно устраняющие симптомы заболевания. В настоящее время применяется структурированная стратегия лечения, определяющими моментами которой являются эффективность, безопасность, инвазивность, стоимость, а также предпочтения пациента. Диалог врач — пациент (партнерша) — это ключевой момент всего процесса лечения ЭД.

Лечение эректильной дисфункции следует начинать поэтапно, путем движения от неинвазивных методов к инвазивным. Абсолютным правилом лечения является устранение вредных факторов, приводящих к нарушению эрекции (курение, ожирение и малоподвижный образ жизни). На первом этапе лечения нарушений потенции назначаются ингибиторы ФДЭ-5, которые выпускаются в виде таблетированных форм. При первичном и вторичном гипогонадизме показано назначение андрогенной терапии.

  • Препараты группы иФДЭ-5 оказались эффективны у большинства пациентов независимо от причины ЭД, возраста, сопутствующих заболеваний и т. д.

Исходная статья

Выводы

Нельзя сказать, что эректильная дисфукнция – это отдельное заболевание. У этого явления есть свои причины и часто – сопутствующие заболевания. Например. выяснив сосудистое происхождение проблемы, медики пришли к выводу, что эректильная дисфункция является симптомом или предвестником таких заболеваний как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, гормональные нарушения и заболевания эндокринной системы, а также к ней ведут такие факторы риска, как курение, алкоголь, малоподвижный образ жизни , ожирение и различные травмы.

Несмотря на то, что причин возникновения эректильной дисфункции множество, назначение на первом этапе препаратов группы иФДЭ-5 считается вполне оправданным. Во-первых, множественные клинические исследования указывают на безопасность применения силденафила при наличии сердечно-сосудистых патологий, в том числе препарат не запрещен к применению пациентам перенесших инфаркт мокарда. Во-вторых, есть доказательства того, что препарат в целом благоприятно влияет на состояние сосудов и улучшает самочувствие больных при различных заболеваниях, которые влияют на эластичность сосудов и вызывают различные некрозы, как, например, сахарный диабет. 

Тем не менее в статье присутствует предостережение, что назначение силденафила – это первый этап терапии. Следующими шагами должно последовать полное обследование состояние больного для выявления заболеваний, которые стали причиной возникновения эректильной дисфункции и назначения терапии против этих болезней. В этой связи медики перестали считать ЭД сугубо урологической проблемой и все чаще в лечении действуют сообща с кардиологами, эндокринологами и терапевтами.